Instituto de Psiquiatría Biológica Integral (IPBI)Andrea Marquez Lopez Mato, Pablo Beretta
Introducción
“Estoy cansada de la mañana a la noche”; “Me levanto agotada y me despierto peor”; “Me duele todo el cuerpo”; “No me pueden tocar porque se empeora el dolor” ; “Me deprime sentirme incapacitada”; “Mi familia no aguanta más mis quejas”; “Los análisis me dan normales pero yo tengo algo”; “Es como si estuviera con gripe en forma permanente”; “Estoy tan fatigada que me duele todo el cuerpo” “ Se me hinchan los dedos y los ojos todas las mañanas”. “No puedo ponerme en marcha para salir de casa”. “Quiero pero el cuerpo no me da”. “Ya no soy yo”
Estas palabras son las habituales con que se explican los pacientes de Síndrome de Fatiga Crónica y fibromiálgicos
Son absolutamente inespecíficas y pueden corresponderse con muchas enfermedades.
Descartadas las enfermedades con signos clínicos indiscutibles (anemia, hipotiroidismo, paraneoplasias, etc.) parecen corresponder a desordenes afectivos como las depresiones unipolares o las distimias.
Por esta razón el enfoque que considera a estos nuevos síndromes como equivalentes depresivos dominó (y domina) el diagnóstico de avezados psiquiatras
Digámoslo de una vez, estas patologías pueden coincidir, o predisponer a depresión mayor pero no son iguales ni larvadas
Son parecidas en algunas variables sintomáticas y semiológicas pero son diferentes entidades con neurobiologías diferentes que si bien comparten algunas semejanzas presentan más diferencias que igualdades.
Síndrome Sensitivo Disfuncional (SCD) Concepto
Aclaremos primero la clínica de este grupo de patologías y su nueva conceptualización como Síndrome Neuroquímico Múltiple o Síndrome de Disfunción o Síndrome de Sensibilidad Central, término que puso Yunnus en los años 90. Englobó a la Fibromialgia, al Síndrome de Intestino Irritable, al Síndrome de Fatiga Crónica, al Síndrome de Piernas Inquietas, a la cefalea tensional, a la dismenorrea primaria, a la cistitis intersticial, al Síndrome por Dolor Miofascial y al dolor de la articulación temporo-mandibular, entre otros dentro del Síndrome Disfuncional, ya que presentaban características clínicas comunes y respuesta a agentes serotoninérgicos o noradrenérgicos, proponiendo como hipótesis la existencia de una disfunción neuroendócrina-inmune que establecía un nexo entre todas ellas.
Wessely las incluiría en el término genérico de Síndromes Somáticos Funcionales (SSF), insistiendo en la fuerte asociación que presentan los síntomas somáticos y su despertar por el distrés emocional, presentando todas ellas una serie de elementos comunes. En la actualidad se considera más oportuno el término de Síndrome de Sensibilidad Central (CSS).
Todas estas enfermedades comparten la prevalencia femenina, el dolor, el cansancio, los problemas de sueño, la hiperalgesia generalizada y pocas pruebas macroscópicas o microscópicas de daño en los tejidos periféricos.
Datos recientes comprueban la hipótesis de que todos estos desórdenes comparten un mecanismo biofisiológico de disregulación neurohormonal. Parece que los problemas neurológicos provocan una sensibilización central, lo que implica cambios a nivel molecular, químico y funcional en el SNC provocando una amplificación y generalización de dolor y una intensificación de otras sensaciones.
Es decir que la sensibilización central se puede definir como la “hiperemocionabilidad” de las neuronas del SNC en respuesta a los noci-estímulos periféricos, de manera que hay una respuesta exagerada a un estímulo doloroso normal (hiperalgesia), duración superior de la respuesta a un estímulo corto (dolor persistente), y una respuesta de dolor después de un estímulo normalmente no-nociceptivo, como tocar o frotar (alodinia).
Los efectos de este bombardeo sensorial a las sinapsis del asta dorsal medular provoca información errada o distorsionada a las estructuras supraespinales, que hace que el estímulo se interprete con diferente modulación perceptiva, cognitiva y afectiva. Las neuronas de la médula dorsal sufren cambios a nivel celular, molecular, químico e incluso anatómico. Es esta neuroplasticidad dorsal y central la que da como resultado final, un estado de hiperemocionabilidad e hipersensibilidad de las neuronas del SNC.
Los cambios neuroplásticos periféricos incluyen cambios transinápticos neuroquímicos, como aumento del calcio intercelular, activación de los segundos mensajeros, expresión exagerada de protooncogenes (como c-fos) y una alteración de la permeabilidad de la membrana celular. Los mediadores químicos que se alteran incluyen la sustancia P, la neurokinina A, el péptido relacionado con gen relacionado a la calcitonina (CGRP), la somatostatina, la colecistoquinina, el VIP y la galanina.
Todo se conjuga para provocar aumento de AAE tipo glutamato e hiperactivación de recetor NMDA.
Es decir que Yunnus fue visionario al pensar que el nombre correcto del síndrome que agrupa a estas enfermedades es el de Síndrome de Sensibilidad.
Describiremos las principales entidades, con más detenimiento en las que más son objeto de consulta en nuestra especialidad.
Síndrome de Fatiga Crónica (SFC)
El Síndrome de Fatiga Crónica e Inmunodeficiencia (CFIDS, por sus siglas en inglés) merece un apartado propio ya que es la más citada de este grupo de enfermedades.
Podemos decir que la primera descripción fue hecha por Beard en 1869, quien lo bautizó como agotamiento nervioso. También fue denominado Housewife Síndrome, Encefalopatía Miálgica y Post Viral Fatigue Síndrome.
Se considera que más del 5% de la población mundial padece SFC, siendo la proporción de 1 a 10 del SFC sobre la Fibromialgia. Aclaremos que el SFC representa una subcategoría diagnóstica, de baja incidencia (aproximadamente solo un 10%), de las múltiples causas responsables de la FC. Es más frecuente en el sexo femenino.
Los factores predisponentes incluyen la edad avanzada, el sedentarismo; el trabajo excesivo, el estrés, las rehabilitaciones posquirúrgicas; las infecciones reiteradas o secuelares y el antecedente de enfermedad vascular o vasculopatía periférica.
El SFC presenta un pico de aparición estacional, en otoño, por lo que se lo ha vinculado a un probable origen infeccioso coincidente con la mayor incidencia de procesos infecciosos en dicha estación.
Caso clínico descrito por una paciente (LL 60 años)
“Mi enfermedad comenzó el 13 de agosto del 2007. Según la que subscribe, fue por haber sentido frío durante una fiesta de casamiento. Síntomas: decaimiento y dolor de garganta, asco a la comida, dolor de cabeza, sudoración nocturna, algunas líneas de fiebre. Visité diez médicos clínicos, y el diagnóstico fue angina, laringitis, gripe, etc.
Los síntomas aumentaban, el decaimiento se transformó en cansancio diario acompañado por miedo. Visité a tres renombrados inmunólogos, uno de ellos sobre el fin de año 2007, quien me diagnosticó citomegalovirus. Las cosas empeoraban, me decían que para combatirlo no hay remedios, que se curaba solo. Los primeros días del año 2008 y de común acuerdo con el inmunólogo me interno por una semana por haber sufrido un ataque de pánico al no tener ninguna mejoría en mi estado, durante la misma me hicieron innumerables estudios neurológicos. Conclusión, el diagnóstico más específico es citomegalovirus en el sistema nervioso central y que se curaba solo. Visito por mi cuenta dos psiquiatras los que me tratan por depresión, los medicamentos que me prescriben no los toleré, los dos psiquiatras eran acompañados por dos psicólogos, todos fracasaron y ya había transcurrido un año y medio.
Por sugerencia de un conocido concurro a una especialista en PNIE y gracias a Dios y a la Dra., con quien estoy bajo tratamiento hace 2 escasos meses, me encuentro un 90 % mejor
Los estándares para el diagnóstico del Síndrome de Fatiga Crónica han sido definidos internacionalmente desde el 2006 e incluyen:
-Astenia (cansancio) intensa y fatigabilidad fácil, que no merma con el descanso nocturno, incluso sin haber realizado esfuerzo físico.
-Inicio generalmente repentino, a veces después de un cuadro similar a una gripe u otras enfermedades víricas
-Curso con desorientación, pérdidas de memoria a corto plazo, confusión e irritabilidad (afectación neuro-cognitiva o fibrofog).
-Trastornos del sueño: sueño no reparador e hipersomnia diurna
-Dolor muscular.
-Faringitis miálgica (dolor de garganta).
-Dolor con la palpación de ganglios linfáticos de cuello o axilas.
-Fiebre leve (38,3º o menos).
-Dolores de cabeza.
-Fotofobia (hipersensibilidad a la luz).
Todos los síntomas deben presentar una duración de al menos seis meses, pudiendo persistir años.
Recalquemos que en la clínica, tiene especial importancia la presencia de febrícula, con o sin escalofríos, la sudoración nocturna y la debilidad muscular, además de los dolores musculares o articulares. Se subrayan, como otros antecedentes de importancia relativa a las faringitis o molestias faríngeas, las adenopatías dolorosas, la hipersensibilidad cutánea y la diarrea persistente
En el área neurológica, se describen cefalea, pérdida de memoria, trastornos visuales y diferentes grados de alteraciones del sueño. En el área psiquiátrica, se objetivan algunos cambios bruscos del estado de ánimo, descenso de las funciones cognitivas, disminución de la volición y ataques de pánico.
Es más severa cuando se detectan más de 8 síntomas inexplicables en el momento de la presentación., cuando la duración es mayor al año y medio, cuando se acompaña de distimia, cuanto menor es el nivel educacional, cuanto más avanzada sea la edad de inicio.
Deben evaluarse el estado de ánimo, las creencias sobre la enfermedad, el medio ambiente y el nivel de actividad del paciente ya que juegan un rol fundamental para la comprensión integral del cuadro. Debemos tener en cuenta que cuanto más largo es el tiempo de evolución, más importante es el deterioro cognitivo.
Entre las hipótesis etio-patológicas del SFC, ya desde hace 10 años, algunos autores realizan una descripción pormenorizada.
Destacamos las siguientes:
1) Viral, ya que se hallaron anticuerpos contra el herpes virus de Epstein Barr: Herpes simple y Citomegalovirus, Herpes virus HHV-6, y enterovirus como polio, coxsackie y echo. También Retrovirus, HIV, HTLV-1 y HTLV-2 han sido hallados en pacientes con SFC. Se ha propuesto que la activación anormal de la Ribonucleasa L (RNAsa L) o la aparición de alguna fracción específica de ésta, podría tener valor en el diagnóstico del SFC.
2) Inmunodeficiencia, en la cual se supone que algún agente daña el sistema inmunitario, acudiendo el sistema celular T, que libera citoquinas las que provocan la enfermedad; siendo fundamental la acción de la interleuquina 2. Se ha descubierto que en los pacientes existen menos linfocitos citolíticos naturales (Natural Killer) o un descenso en la actividad (NKCA) Asimismo, se han observado diferencias en los marcadores de activación de linfocitos T (no todos los especialistas han observado estas diferencias consistentemente) En cualquier caso, las subpoblaciones linfocitarias parecen estar aumentadas para CD38 y CD26 (marcador de activación celular) y disminuidas para CD8 (una célula supresora). La producción de anticuerpos parece incrementada, lo que favorece la aparición de inmunocomplejos circulantes.
Parece interesante la hipótesis que afirma que una serie de detonantes, como los tóxicos químicos o las infecciones víricas, tal vez den paso a una alteración crónica de citoquinas que conlleva al Síndrome de Fatiga Crónica (SFC). Varios estudios también han revelado que es probable que los pacientes tengan un historial de alergias mayor que los grupos de referencia sanos.
3) Alteración del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, ya que numerosos estudios han indicado que el cortisol y la CRH aumentadas en síndromes de estrés o depresión puedan contribuir a los signos sistémicos y a la alteración inmune del SFC. Sin embargo en el SFC es más frecuente observar hipofunción del sistema adrenal, tanto del cortisol como de la dehidroepiandosterona. Esto está demostrado en varios trabajos de la literatura y en nuestros propios trabajos (Pizzutto, Ostera, Lopez Mato) en más de 300 pacientes
4) Alteración autonómica. Se hipotetiza que la activación continuada del SNA acaba produciendo un efecto inverso que contribuye al desarrollo del SFC en personas susceptibles demostrada por la hipotensión mediada neuralmente (HMN).
5) Cambios musculares ya que la fatigabilidad neuromuscular aumentada sería secundaria a una menor disponibilidad de oxígeno, con menor oxidación aeróbica muscular y disminución en la fosfocreatina muscular También puede haber daño muscular directo ocasionado por alguna replicación viral. Nuevas teorías subrayan la posibilidad de una acumulación de protones con descenso del glucógeno muscular y la glucosa en sangre. Estas hipótesis explican que la acumulación de protones que se ve al realizar esfuerzos físicos es mayor aún en gente sedentaria y que en ellos disminuye la actividad aeróbica y aumenta la glucólisis anaeróbica, con desmesurado aumento de los niveles de ácidos grasos plasmáticos (la oxidación no alcanza a consumir el total de los ácidos grasos movilizados).
6) Cambios celulares Este año se ha descrito en un grupo pequeño de pacientes (Instituto Ferran Fructuoso de Barcelona) pleomorfismo mitocondrial con menor tamaño y disminución de crestas, y disminución de la capacidad oxidativa en biopsia de músculo deltoides. Proponen la teoría de una miopatía mitocondrial pleocolonial.
7) Alteraciones del sueño, que algunos consideran primarias con trastornos periódicos de la motilidad, apneas, narcolepsia y somnolencia diurna. Se publica disminución de hipocretinas y disminución del umbral de secreción de melatonina
8) Alteraciones serotoninérgicas con disminución de su actividad. Se ha descripto la presencia de anticuerpos antiserotonina en algunos pacientes con síndromes sensitivos disfuncionales
En un update sobre la etiología del Síndrome de Fatiga Crónica, publicado en la revista “Biological Psychiatry;” en septiembre 2008 a cargo de Sanders se concluye como determinante que:
-Alguna infección causa la inducción de anticuerpos antiACTH que interfiere con la producción de cortisol
-La combinación del estrés y la reactivación de virosis previas es la más frecuente de las causas
-Más del 50% de los estudios encuentran hipocortisolemia
-Algunos estudios muestran disminución de CD56
-Se evidencia aumento del estrés oxidativo con disminución de zinc
- Hay ligera predisposición genética.
Fibromialgia
La Fibromialgia es un síndrome complejo caracterizado por dolencias musculoesqueléticas varias con amplificación de la percepción del dolor y síntomas sistémicos difusos pero característicos.
El dolor de músculos y tejidos blandos se describe como profundo, irradiado, torturante, punzante o urente y varía de leve a severo. Los pacientes tienden a despertarse debido a los dolores y a la rigidez del cuerpo, que les impide posiciones cómodas aún durante el descanso.
Para algunos, el dolor disminuye durante el día y aumenta nuevamente en las horas de la noche, aunque muchos de ellos presentan dolor implacable durante las 24 hs. Aumenta con la actividad exagerada, el frío, el clima húmedo, la ansiedad y el estrés.
Históricamente ha sido denominada Reumatismo Tisular, Fibrositis o Reumatismo Psicógeno. El concepto de Fibromialgia se acuñó recién en la década de los setenta Hoy se la considera parte del Síndrome Sensitivo Disfuncional
La enfermedad tiene una prevalencia de 1 a 13 % para las mujeres y entre 0.2 y 3.9 % para los hombres.
Hoy se considera que a los puntos álgidos, siempre se suman alteraciones del sueño y es frecuente la sintomatología gastrointestinal comórbida. Puede acompañarse de hipersensibilidad a diferentes olores, sonidos, luces y vibraciones. Son comunes, la incomodidad después del ejercicio ligero, la fiebre ligera y la temperatura corporal más baja de lo normal.
Caso clínico descrito por una paciente (MA 38 años)
“Comencé hace 5 años con dolores musculares que empezaban a la mañana y muchísimo cansancio. Me los banqué un tiempo y a los dos meses fui al clínico que no encontró nada en los análisis y me indicó no estresarme y hacer gimnasia. Los ejercicios empeoraban mi cansancio. Me mandaron a hacer psicoterapia que me sirvió para otras cosas pero no para el cansancio. Se me hizo difícil dormir y empecé a no tolerar lo que comía con molestias y diarrea al mismo tiempo que los dolores empeoraban. Al intentar tocarme las zonas de músculos doloridos empeoraba la sensación. Leí en internet lo que era la Fibromialgia y consulte a una especialista en PNIE. Me estudiaron de arriba abajo. Me descartaron otras enfermedades, me diagnosticaron, medicaron y me siento mucho mejor. Lástima que perdí tiempo y nadie me creía, ni médicos ni familia”.
Resumiendo, según los criterios diagnósticos clínicos de las últimas revisiones publicadas se destacan:
-Presencia de dolor predominantemente mecánico.
-Rigidez matutina o tras reposo.
-Distribución específica de puntos gatillos en la inserción muscular o en el propio músculo, pero no en áreas de inervación densa. Estos se describen en 11 de 18 puntos, que duelen ante la presión bilateral, en occipucio (inserción de músculos occipitales), cervical inferior (espacio intervertebral c6-c7), trapecios (punto medio del borde superior), supraespinosos (origen supraescapular), segunda costilla (articulaciones costocondrales), epicóndilo lateral (2 cm. distal de los epicóndilos), glúteos (pliegue de los cuadrantes superiores externos de las nalgas), trocanter mayor (protuberancia trocantérica), rodilla (en la almohadilla de grasa de la cara interna de la rodilla), escalenos
-Alteraciones del sueño como insomnio, sueño ligero, despertar frecuente, bruxismo y sueño no reparador.
-Fatiga de aparición matutina con leve mejoría después para progresivamente ir aumentando a lo largo del día.
-Parestesias e inflamación subjetiva, con frecuencia bilateral.
-Síntomas psiquiátricos como ansiedad, depresión, distímia, trastornos de pánico y cuadros de fobia simple en 70 a 90% de los casos.
-Síntomas gastrointestinales como colon irritable, dispepsia, flatulencia, náuseas, estreñimiento, diarrea o cuadro pseudoobstructivos, en 40 a 60% de casos
-Síntomas vegetativos como extremidades frías, boca seca, hiperhidrosis, disfunción ortostática , Fenómeno de Raynaud y temblor en 40 a 70 % de casos
-Síntomas genitourinarios como dismenorrea, Síndrome Premenstrual y vejiga irritable en 30 a 50% de casos
-Cefalea tensional en el 50% de casos
-Intolerancia a múltiples fármacos.
-Alteración del eje límbico-hipotálamo-hipófisis-adrenal con hipoactividad del eje
-Durante la exploración física tanto la movilidad articular como el balance muscular y la exploración neurológica son normales, sin apreciarse signos inflamatorios articulares. Se aprecia habitualmente una hiperalgesia generalizada que se acentúa al presionar sobre las prominencias óseas y uniones músculo-tendinosas (entesopatía).
Deben realizarse una serie de pruebas con el fin de realizar el diagnóstico diferencial correcto con una serie de enfermedades que puedan ocasionar dolor y fatiga muscular Como gran novedad se ha impuesto la determinación de anticuerpos PAP (anticuerpos antipolimerasa) que parecería ser prometedor en la sensibilidad diagnóstica.
Entre las hipótesis etio-patológicas de la Fibromialgia destacamos las siguientes:
-Genética con estudios controlados de varios alelos involucrados sin especificidad pero orientados a considerarla una enfermedad de base autosomal dominante.
-Alteraciones del ritmo circadiano
-El estrés, ya que las alteraciones a nivel del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, apoyarían la hipótesis de que la elevada actividad de CRH determinaría muchos síntomas de la Fibromialgia y múltiples alteraciones de otros ejes hormonales (GH, TRH)
-Alteración inmune secuelar por agentes infecciosas (los mismos descriptos para SFC en párrafos anteriores. En algunos casos hay detección de anticuerpos antiserotonina y antipolimero
-Cambios en el metabolismo músculo-esquelético, posiblemente generados por la disminución del flujo sanguíneo
-Cambios musculares con presencia de fibras ragged-re, rubber band y fibras apolilladas.
-Alteraciones a nivel de la microvascularización, con disminución del número de capilares por cm2, disminución de niveles de enzimas oxidativas y disminución de niveles de somatomedina C que darían lugar a problemas isquémicos musculares sintomáticos
-Alteraciones específicas de Q10 como parte del estrés oxidativo. En 2009 se publica (Fernandez Moreno en Universidad de Cádiz) déficit de Q10 y consecuente exceso de radicales libres; reversible con terapéutica con Q10 y vitamina E. La amitriptilina, tan usada hace algunos años, en cultivos celulares empeora este estrés oxidativo
-Degeneración de las fascias o de la expansión aponeurótica que envuelve músculos, tendones y sus articulaciones con las partes blandas. Se cree que las retracciones de las fascias explicarían el dolor y su irradiación por compromiso de células y matriz constituyentes de este tejido (fibroblastos, mastocitos, macrófago, colágeno, elastina, líquido intersticial, componentes de la microvascularización., etc)
-Sensibilidad Química Múltiple (MCS) que configura un desorden adquirido caracterizado por síntomas recurrentes, referibles a múltiples sistemas orgánicos, que ocurre en respuesta a la exposición demostrable a múltiples compuestos químicamente no relacionados, en dosis muy por debajo de aquellas en las que comienzan a tener efectos dañinos. En el MCS existiría una exposición sensibilizante, que cambia los patrones de excitabilidad de áreas límbicas y mesolímbicas, abriendo la posibilidad de que distintas sustancias desencadenantes –incluyendo aquella sensibilizante- generen la producción de síntomas.
En el estudio nacional de Fibromialgia, Fatiga Crónica y patologías relacionadas que llevamos a cabo entre el Centro de Medicina Familiar (Dra Gloria Pizzutto) el Instituto de Bioquímica Clínica (Dra Delia Ostera) e ipbi (Dra Andrea Lopez Mato) estudiamos 300 pacientes y medimos variables clínicas y bioquímicas. Este trabajo, que sigue en curso, será presentado a premio en el Congreso Mundial de la Federación Internacional de Psiquiatría Biológica 2009.
De sus conclusiones extraemos que los síntomas más frecuentes son:
-cansancio y fatiga 33%
-dolor muscular 23%
-dolor cervical 23%
-despertares NOREM frecuentes 20%
-olvidos 6%
-cefaleas 4%
-dolores articulares 4%
-colon irritable y dispepsia 4%
-diarrea 2%
-bruxismo 2%
-cistitis intersticial-vulvodinia 2%
Fueron llamativos los eventos traumáticos severos, detectados por la Dra Gloria Pizzuto. Detallamos la detección de:
-hogares matriarcales 99%
-pérdidas (pareja-padre-hijos-trabajo) 33%
-abuso sexual 29%
-madres depresivas y/abandónicas 23%
-cirugías previas (discopatías-histerectomías) 20%
-accidentes automovilísticos 13%
Las variables bioquímicas, resueltas en su mayoría por la Dra Delia Ostera, revelaron múltiples alteraciones psiconeuroinmunoendócrinas. No configuran un sistema diagnóstico pero revelan severas disfunciones que subyacen a la presentación signo-sintomatológicas:
Tratamiento de los SCD
El desconocimiento de la etiopatología global de la Fibromialgia y enfermedades relacionadas tiene implicancias en la poca confiabilidad terapéutica.
Si bien cada entidad patológica agrupada por Yunus en el Síndrome Sensitivo Disfuncional tiene su particularidad clínica y terapéutica, a fines pedagógicos haremos mayor hincapié en el tratamiento de los síntomas capitales: el dolor y la fatiga.
Muchas veces se trata al dolor con una variedad de fármacos que hace suponer conocer bastante del tema o todo lo contrario.
Sucede que el dolor tiene por lo menos tres componentes sobre los cuales podemos actuar con distintos fármacos. Un componente sensorial, un componente afectivo y otro evaluativo.
El componente sensitivo o discriminativo es el que define la localización del estímulo doloroso. Su correspondiente anatómico son las terminaciones nerviosas donde se produce el fenómeno de transducción. Es el sustrato de acción de los analgésicos comunes que evitan la formación de sustancias álgidas, metabolitos del ácido araquidónico, y de los antirrecurrenciales que disminuyen la propagación del impulso nervioso.
El componente afectivo está relacionado con el conocimiento previo del dolor e integra las estructuras límbicas. Es el sitio de acción, entonces, de los antidepresivos que modulan vías indolaminérgicas y catecolaminérgicas, y de los ansiolíticos que modulan la neurotransmisión gabaérgica en la amígdala.
El componente evaluativo perceptivo involucra otras áreas superiores cerebrales, es donde actúan los ansiolíticos y donde tiene llegada también la psicoterapia.
Antiinflamatorios:
Los pacientes que sufren estos síndromes suelen concurrir a la consulta sobremedicados con variedades de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en altas dosis y con las consecuencias de éstos: gastritis erosivas, cuando no úlceras gastroduodenales, y en el mejor de los casos tomando algún agente inhibidor de la bomba de protones gástrico.
El uso del ibuprofeno en todas sus formas farmacéuticas es avalado por la literatura internacional y la práctica médica para el tratamiento del dolor sobretodo del tipo nociceptivo como en las Fibromialgias. Se recomienda la asociación de ibuprofeno con alprazolam, considerando que el ansiolítico deberá usarse preferentemente en episodios agudos y por cortos períodos de tiempo.
Es llamativo que los inhibidores de las ciclooxigenasas selectivos no producen los efectos beneficiosos esperados pese a tener funciones más específicas sobre el dolor.
Las opiniones sobre el uso de los corticoides es más controvertido. Deberían poder tener más efectos sobre el dolor en estas patologías considerando que actúan inhibiendo la fosfolipasa A2 en estadíos del proceso inflamatorio y álgico más tempranos que los AINEs quienes lo hacen posteriormente inhibiendo la ciclooxigenasas. Se suelen utilizar otros fármacos y métodos antes que los corticoides, reservando éstos para episodios agudos y de mayor gravedad.
Antidepresivos:
Es sabido desde hace varios años del uso de antidepresivos en el tratamiento del dolor. El fundamento es la modulación de la neurotransmisión en las fibras descendentes y a nivel del ganglio de la raíz dorsal (GRD). Para los casos en que el síntoma capital es el dolor, el uso de un antidepresivo serotoninérgico suele ser de elección. Este tipo de antidepresivo nos hace inferir la participación de la vía serotoninérgica en el proceso del dolor.
Generalmente los antidepresivos tricíclicos - y de éstos más la amitriptilina- son los más recomendados y utilizados por los neurólogos.
Dentro del grupo de los agentes inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, la fluoxetina parece ser la preferida por los clínicos en general.
Cuando los dolores se acompañan de fatiga y otros síntomas físicos, como en el Síndrome de Fatiga Crónica, los pacientes medicados con agentes serotoninérgicos mejoran parcialmente, por lo que se recomienda el uso de antidepresivos duales, como la duloxetina y el milnaciprán. Estos favorecen la acción analgésica pero también mejoran la astenia, la hipobulia y los síntomas afectivos asociados.
En la práctica cotidiana observamos que se requieren en general para el Síndrome de Fatiga Crónica dosis mayores a las usuales y su comienzo de acción también suele ser mayor al habitual para otros trastornos psiquiátricos. Es importante recordar esto para saber esperar al fármaco a que actúe y no dudar de aumentar la dosis de no haber respuesta suficiente pasado un lapso de tiempo razonable.
Como ocurre en otros cuadros psiquiátricos, para la elección del antidepresivo se tendrá en cuenta las características propias del paciente –obesidad, diabetes, hipertensión arterial, etc.- y las propias de la enfermedad –insomnio, ansiedad, depresión-.
Una asociación farmacológica descripta es la de un antidepresivo tricíclico con ciclobenzaprida cuando las contracturas musculares lo ameritan.
Ansiolíticos:
Los ansiolíticos son habitualmente utilizados (uso, abuso y uso indebido) por pacientes que sufren dolor, a pesar de que existe poca evidencia que soporte esta indicación. El riesgo de dependencia y abstinencia puede ser mayor en la población con dolor de tipo crónico.
Son útiles cuando se administran por un período de tiempo limitado para la ansiedad y el insomnio que produce el dolor.
El alprazolam parece tener algunas ventajas únicas pero también puede mostrar todos los inconvenientes de este grupo de fármacos. Se le recomienda en dolores agudos con angustia asociada y por períodos de tiempo reducidos, y junto a otros fármacos.
El clonazepam tiene un grado alto de actividad GABAérgica y menor actividad sobre los receptores de benzodiacepinas y de glicina. La alta actividad GABAérgica le confiere propiedades anticonvulsivantes. El clonazepam es de elección para tratamientos del dolor prolongados y cuando el componente de ansiedad es más importante. Es de remarcar que es efectivo en el tratamiento del Síndrome de Piernas Inquietas que pertenece también al grupo de Síndromes Sensitivos Disfuncionales.
Antirrecurrenciales:
Todos ellos actúan estabilizando las membranas neuronales y por consecuencia disminuyendo su despolarización que conduce el impulso nervioso que lleva a la percepción del dolor.
De este grupo de fármacos, la gabapentina se ha utilizado anteriormente con buenos resultados en el tratamiento del dolor. Pero actualmente se prefiere la pregabalina por poseer menores reacciones adversas y mantener buena efectividad analgésica. Ambos bloquean los canales de calcio y son más eficaces en los dolores nociceptivos.
Según varios estudios publicados la efectividad de la pregabalina para el dolor es alrededor del 80 %. Y en otras publicaciones donde se compara la pregabalina con otros fármacos de distintos perfiles (antidepresivos, otros antirrecurrenciales, opioides, etc.) se evidencia su superioridad en eficacia analgésica.
También contamos con el grupo de bloqueantes de canales de sodio como la carbamazepina, oxcarbamazepina, topiramato y lamotrigina que son más efectivos en los dolores neuropáticos.
El tipo de dolor y el perfil farmacológico de cada uno de estos antirrecurrenciales permitirá ajustar la elección del fármaco a cada paciente en particular.
Analgésicos opiáceos:
Los opiáceos son, de los analgésicos accesibles, los más poderosos; actúan en el ámbito periférico, espinal y supraespinal del proceso. Estos analgésicos se caracterizan por poseer afinidad selectiva por los receptores endógenos opioides.
Al igual que las guías de tratamiento del dolor oncológico, este grupo de fármacos se reserva para casos de mayor gravedad, con dolores severos, incapacidad funcional y resistencia a otros fármacos.
Es interesante como molécula la metadona que tiene un efecto analgésico agregado por bloquear receptores NMDA. Sin embargo se prefiere el uso del tramadol por ser un opioide débil (menor efecto adictivo) y poseer un efecto inhibitorio sobre la recaptación de serotonina y noradrenalina.
Tratamientos coadyuvantes:
Triptofano
La serotonina modula las vías del dolor y el triptofano es su precursor.
La ingesta de triptofano influye directamente en la cantidad de serotonina en el plasma y el cerebro. Esta fue la primera demostración (1980) aceptada del control dietético directo de un neurotransmisor cerebral por un simple aminoácido.
El jamón y la carne, las anchoas saladas, los quesos suizos y parmesanos, los huevos, las almendras y los kiwis contienen grandes cantidades de triptofano.
Los suplementos de triptofano están indicados para favorecer la síntesis de serotonina y beneficiar el efecto farmacológico de los antidepresivos serotoninérgicos.
También se justifica su indicación porque está comprobado que la disminución del triptofano aumenta la sustancia P (que favorece el dolor).
Fenilalanina
La fenilalanina es el precursor de las catecolaminas. El uso de suplementos de fenilalanina favorece la síntesis de catecolaminas, que resulta en un buen coadyuvante del tratamiento antidepresivo. Los pacientes tratados con este suplemento mejoran sus síntomas físicos además de los afectivos. Tiene la habilidad única de bloquear ciertas enzimas, las encefalinasas en el SNC, encargadas de degradar las endorfinas. El resultado será el aumento de endorfinas y la disminución del dolor.
Zinc
En la Fibromialgia, la disminución del zinc se asocia con mayor número de puntos dolorosos.
La dieta general no es suficiente para cubrir las necesidades de zinc en esta enfermedad, por ejemplo, 100 mg de jamón serrano –rico en zinc- contiene sólo 2.3 mg de zinc. Es por esto que recomendamos suplementos del metal como coadyuvante en el tratamiento del dolor.
Magnesio
La disminución se relaciona con depresión bipolar, dolor crónico, ideación suicida y Fibromialgia.
Recordemos que es requerido en el metabolismo de carbohidratos y lípidos para la producción de energía El ATP existe principalmente en forma de complejo con magnesio (MgATP).También es necesario para la síntesis de ADN, ARN y síntesis proteica y de glutatión. La fosforilación de proteínas para formar cAMP requiere de MgATP.
Como la dieta general no es suficiente para cubrir las necesidades de magnesio en el Síndrome de Fatiga Crónica, recomendamos suplementos de este elemento como coadyuvante en el tratamiento del cansancio y fatiga.
Dehidroepiandrosterona
La dehidroepiandrosterona (DHEA), hormona derivada del colesterol, forma parte de un paso intermedio en el metabolismo de los esteroides sexuales adrenales con rol sobre el sistema endocrinológico (adrenarca; precursor de hormonas gonadales), el sistema inmunitario (como agente antiglucocorticoideo; desviando el balance Th1/ Th2 hacia la inmunidad celular; estimulando a la IL2), el sistema cardiovascular (prevención de enfermedad cardíaca, observándose la disminución urinaria y plasmática de ambas en pacientes con IAM; hipercolesterolemiante e hipertensor), el metabolismo (control lipídico -disminución de colesterol y de triglicéridos-, glucémico e insulínico), el músculo (glucogenólisis), la piel (control de crecimiento piloso y secreción seborreica), el tejido óseo (aumento de densidad ósea). Nos importa aquí la función cerebral (como esteroide de acción central con función sobre el crecimiento neuronal por aumento del flujo y aumento de la producción de IGF-1, y generación de sensación de bienestar). Comprprobamos que suplementos de DHEA en pacientes tratados por Síndrome de Fatiga Crónica mejoran sensiblemente el rendimiento físico del paciente y su estado general.
Modafinilo:
Se trata de un agonista de los receptores alfa-1 adrenérgicos e inhibidor de la recaptación de dopamina. El efecto es estimulante somatopsíquico, necesario muchas veces al comienzo del tratamiento de pacientes más graves, como coadyuvante hasta que los demás fármacos comiencen a actuar definitivamente, disminuyendo el cansancio y las horas de sueño diurnos típicos del Síndrome de Fatiga Crónica, aunque no se recomienda su uso prolongado.
S-adenosilmetionina:
Recordemos que la metionina es un aminoácido neutro y es el primero en la síntesis de cualquier proteína y que el 80% se transforma en cisteína, que da lugar a S-adenosilmetionina (SAM), luego a S-adenosil homocisteína y finalmente homocisteína. Se comercializan productos de venta libre que contienen 400 mg de metionina como reparador del cartílago articular y restituyente del estado anímico. Dosis variables entre 100 y 400 mg/día disminuyen el dolor y el número de puntos sensibles en la Fibromialgia, y disminuye las sensaciones de agotamiento físico en el Síndrome de Fatiga Crónica.
Acido málico:
Pacientes con Fibromialgia, presentan niveles anormalmente altos de metabolitos micóticos en la orina. Uno de estos metabolitos es ácido tartárico. Se presume que el ácido tartárico inhibe la producción del ácido málico, al impedir la producción de la enzima fumarasa que produce ácido málico del ácido fumárico en el Ciclo de Krebs. Recordemos que de esta secuencia metabólica se produce normalmente la glucosa. Esto explicaría el cansancio en el Síndrome de Fatiga Crónica. Por otro lado el ácido tartárico es tóxico per se para el músculo, lo que explicaría el dolor muscular en la Fibromialgia. Los suplementos de ácido málico (200 mg/día) disminuyen los efectos tóxicos del ácido tartárico al suplir el ácido málico deficiente.
El 50% de los pacientes con Fibromialgia, quienes frecuentemente presentan metabolitos micóticos elevados, sufren hipoglucemia aún cuando el azúcar de la dieta es adecuado o hasta excesivo. Consumir azúcar produce un alivio pasajero, pero esto favorece el sobrecrecimiento micótico.
Nicotinamida adenina dinucleótido reducida – NADH
La nicotinamida adenina dinucleótido actúa como coenzima en las reacciones redox, como donante de grupos ADP-ribosa en las reacciones de ADP-ribosilación, como precursor del segundo mensajero de la molécula cíclica de ADP-ribosa y como sustrato para las ADN ligasas bacterianas y un grupo de enzimas llamadas sirtuinas (las sirtuinas se asocian con procesos metabólicos implicados en la longevidad), que usan NAD+ para eliminar los grupos proteícos acetilo. Recordemos que el NADH actúa como transportador de 2e- y 1H+, para acabar cediéndolos. En el catabolismo aerobio, el NADH cede sus electrones al complejo NADH-deshidrogenasa (el primer elemento de la cadena respiratoria) situado en la membrana interna de la mitocondria; en el catabolismo anaerobio, como en la fermentación láctica, el NADH cede sus electrones al ácido pirúvico que se reduce a ácido láctico.
Esta fisiología del NAD nos permite comprender por qué en los SSD reduce la fatiga. Este hallazgo y la participación de otros procesos mitocondriales apoyan la teoría que dice que estos Síndromes son una patología mitocondrial Ribosa
Su uso en el SSD es relativamente reciente. Al perderse moléculas de ATP y ADP y acumularse AMP, el suplemento de Ribosa favorece la síntesis de nuevo ATP otorgándole al paciente mayor capacidad de recuperación física.
Guaifenesina
El tratamiento de la Fibromialgia con guaifenesina revierte la evolución de la enfermedad.
Tiene por objetivo encontrar la dosis diaria adecuada que permite la excreción urinaria de fosfatos acumulados en exceso en todas las células. Los tejidos con mayor irrigación (músculos) serán los primeros en movilizar sus depósitos de fosfatos, mientras que las estructuras como ligamentos y tendones (con menor aporte sanguíneo) tardaran más y probablemente necesiten de mayores dosis. Es por esto que se espera que los síntomas en estas estructuras desaparezcan en una etapa más avanzada del tratamiento.
La evolución es diferente en cada paciente, pero se puede esperar mejoría dentro de los primeros meses.
Nifedipina
Es un bloqueador de canales de calcio que se utiliza para el tratamiento del dolor en la Fibromialgia, ya que se lo relaciona fisiopatológicamente con disfunciones vasculares a nivel muscular. Se suelen usar entre 10 y 30 mg/día.
Lidocaina
Se trata de un anestésico local que se aplica en forma de parches o de infiltraciones. Del sitio de aplicación difunde rápidamente a los axones neuronales, si la fibra nerviosa es mielinizada penetra por los nodos de Ranvier a la membrana citoplasmática, bloqueando los canales de sodio y evitando la despolarización de membrana.
Miorrelajantes
Entre los más utilizados, se encuentra la Ciclobenzaprida de acción central, en dosis de 10 a 25 mg/día. La estructura química de esta molécula está estrechamente relacionada con el antidepresivo tricíclico amitriptilina. Este agente actúa sobre la formación reticular disminuyendo el tono motor, y ejerce efectos antiespasmódicos locales sobre el músculo esquelético. Se documentaron efectos beneficiosos en asociación con el ibuprofeno.
Hipnóticos
Muchas veces se debe prescribir un hipnótico en este grupo de enfermedades. Sea por la ansiedad que produce el mismo cuadro, por los dolores musculares nocturnos, por la depresión asociada o por el Síndrome de Piernas Inquientas, los pacientes se quejan de insomnio. Más allá de actuar farmacológicamente sobre la causa del insomnio, agregar un hipnótico como zopiclona o zolpidem garantiza un buen descanso al paciente.
El uso de la amitriptilina en dosis nocturnas sea como antidepresivo o como tratamiento del dolor, puede ser suficiente para mantener el sueño del paciente y suplir la necesidad de un hipnótico.
Capsaicina
El compuesto químico capsaicina es el componente activo de los pimientos picantes (Capsicum). Existe evidencia de que la capsaicina puede eliminar la sustancia P de los terminales nerviosos sensoriales locales.
Actualmente se aplica en forma de tópicos sobre la piel, por ejemplo cuatro veces al día, para disminuir el dolor. Estudios recientes han aislado en la capsaicina la molécula QX-314, ésta tiene la propiedad de atravesar la pared celular de las neuronas receptoras del dolor (inhibiendo así totalmente cualquier dolor) sin afectar el funcionamiento de las otras neuronas, por este motivo se puede utilizar como un anestésico que no adormece ni entumece, por tal motivo se podría aplicar en afecciones con dolor crónico.
Hormona de crecimiento - GH
Recordemos que un 80 % de la hormona de crecimiento (GH) se secreta en la fase cuatro no REM del sueño, que está alterada en pacientes con Fibromialgia. La GH tiene una función crítica en la homeostasis y reparación muscular. EL exceso de somatostatina causa disminución de GH en Fibromialgia por inhibición de liberación de GHRH. Los niveles séricos de GH y el péptido IG-1 están disminuidos en casi el 70 % de estos pacientes. Es por esto que varios autores sugieren terapias de reemplazo de GH como forma eficaz de tratamiento, hasta alcanzar niveles de 250 ng/ml.
Otros
También se ha descripto el uso de ropirinol, pramipezol (sobre todo en los SSD que se acompañan de Síndrome de Piernas Inquietas) caltonina, ondansetron, bifofonatos, ketamina.
Estas moléculas y su uso en SSD pueden consultarse en la bibliografía recomendada
Existen distintas herramientas psicológicas que han contribuido fehacientemente a disminuir los síntomas de estos pacientes. Entre ellas las más reconocidas son el Biofeedback, la Terapia Cognitiva Conductual (TCC), la Terapia Grupal, la Terapia Ocupacional, la Hipnosis, y sin olvidar EMDR (Movimientos Oculares de Desensibilización y Reprocesamiento).
Entre otras medidas que deben acompañar al tratamiento se incluyen: la disminución de estimulantes de la dieta (azúcar, cafeína, alcohol), el ejercicio aeróbico de bajo impacto (movimiento con mínima fuerza y a incrementarse según evolución), los masajes kinesiológicos, la acupresión, la acupuntura (aprobado por National Institutes of Health-NIH en 1997), las técnicas de relajación, Yoga (con ásanas de permanencias cortas), la ozonoterapia y sobretodo mucha diversión.
Conclusiones
Estos síndromes sensitivos disfuncionales son consultas frecuentes en la práctica psiquiátrica. Constituyen un grupo de pacientes hartos de deambular de especialista en especialista, quienes terminan por utilizar los términos “psicológico, emocional o funcional” como sinónimo de exageración somática de síntomas irreales.
Muchos colegas han aducido durante décadas que estas patologías (hoy englobadas bajo el nombre de Síndrome de Sensibilidad Central o Síndrome Sensitivo Disfuncional) no existen sino en la imaginación de quienes se quejan No solo existen, sino que de no acordarse un diagnóstico temprano son progresivas y llevan a un deterioro físico tal que producen severas dificultades para poder desplazarse e incapacidad de movimiento generalizado.
Recalcamos nuevamente que es imperativo descartar otras enfermedades que presentan síntomas parecidos como enfermedades autoinmunes, enfermedades infecciosas, neoplasias, hepatopatías o neuropatías, enfermedades neuromusculares, endocrinopatías, obesidad, dependencia o abuso de alcohol, desórdenes idiopáticos de sueño, efectos colaterales de terapéuticas sistémicas.
La depresión endógena y la distímia suelen ser comórbidas a la Fibromialgia y al Síndrome de Fatiga Crónica pero estas últimas exceden el concepto de equivalente depresivo. Ya aclaramos que en las alteraciones psiconeuroinmunoendócrinas presentan algunas similitudes pero más diferencias
Escuchar, diagnosticar y tratar a estos pacientes es demostrar que la medicina es interdisciplinaria y que el mundo “psi” indudablemente repercute en la formación y perpetuación de síndromes orgánicos más o menos específicos.
Que este ejemplo ilumine el camino para la búsqueda de la permanente interrelación entre todos los órganos vistos como un sistema integrado de respuesta desde y hacia el medio que nos circunda.
Bibliografía Complementaria Sugerida
- Beretta P, Lopez Mato A. Tratamiento del Síndrome Sensitivo Disfuncional. Revista Argentina de Psiquiatría Biológica. Junio 2009
- Beretta P, Lopez Mato A, Pizzutto G, Ostera D. Presentación oral de varios congresos internacionales en www.ipbi.com.ar apartado de Material Didáctico
- Casanueva B. Tratado sobre la Fibromialgia citado en: www.fibromialgianoticias.blogspot.com/search/label/librofibromialgia
- Ferran J, García Fructuoso. Abriendo camino. Principios Básicos de Fibromialgia, Fatiga Crónica e Intolerancia Química Múltiple. Lulu com. Barcelona 2007
- Ferran J, Garcia Fructuoso. Antipolimer Antibodies and Fibromyalgia Síndrome. www.institutferran.org/analisis
- Ferran J, Garcia Fructuoso. Fibromialgia. la verdad desnuda Ed La Esfera de los Libros. Barcelona 2008
- Kuby J. Immunology. Von Hoffman Press. NY. 1997
- Lecchin F et al. Neurocircitry and Neuroautonomic Disorders. Karger. Basel. 2002.
- Marquez Lopez Mato A; Ostera D; Pizzuto G, PNIE 3. Síndromes Sensitivos Disfuncionales, en Marquez Lopez Mato A. PNIE 3. Editorial Sciens. 2008
- Marquez Lopez Mato A. Eje inmune en Marquez Lopez Mato PNIE on line. www.intramed.org. 2008
- Marquez Lopez Mato A, Ostera D, Pizzuto G, Beretta P, Maresca T, Scrigna D, Calvo M, Velasco F. et al, Síndromes Sensitivos Disfuncionales, 5 trabajos presentados en forma de 13 posters para Congreso de la WFSBP, Paris, 2009.
- Marquez Lopez Mato A. Detección temprana en Psiquiatría. Curso online de Educación Médica Continua AAP 2009 www.medsite.com.ar
- Varios autores. Guía práctica clínica sobre Fibromialgia para profesionales de la salud. Ed Elsevier. New York 2002
Fuente:
http://www.fibromialgia.nom.es/fibromialgianoticias2012sindromedefatigacronicasindromequimicomultiple/fibromialgiaysindromedefatigacronica.html
